| Yacht Club Olivos |
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| J.B.Alberdi 315 - Olivos |
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FORMULARIO ROL DE DESPACHO |
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| DECLARACION DE ENTRADA / SALIDA |
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| Tipo de embarcación * |
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Nombre: |
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| Matrícula Nº |
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| Eslora |
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Mástiles: |
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| Manga |
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Color casco: |
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| Puntal |
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Médico a bordo : SI - NO |
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| Calado |
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Radio VHF: SI - NO |
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| Destino: |
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| Posible recorrido a realizar: |
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| Hora estimada de arribo (ETA) / lugar: |
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| Celular: |
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| PILOTO -PATRON -TIMONEL A CARGO |
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| Nombre y Apellido: |
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| Documento Nº: Certificado Nº: |
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| Domicilio: |
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| Teléfono: |
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| TRIPULANTES - ACOMPAÑANTES |
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| Apellido y Nombre |
D . N .I. |
F. Nacimiento |
Carnet Habilitante |
Domicilio |
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| Firma del Piloto, Patrón o Timonel............................................................................................. |
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| Despacho a horas ................................. |
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Fecha:......................................... |
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Sello de la |
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Autoridad Marítima |
Firma del funcionario interviniente................................. |
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| * Yate de motor, yate de vela, lancha, etc. |
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